ED治療の申し込み

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必ず20歳以上で受診されるご本人の情報を入力してください。

診療内容の確認連絡に使用します。
連絡のつく電話番号と正しいメールアドレスを入力してください。

※お申し込み後、お客様都合でキャンセルされた場合、キャンセル料1,500円を申し受けます。